Proposition de loi modifiant la loi Hôpital suite.

Une partie de la proposition de loi modifiant certaines dispositions de la loi HPST vient de passer en première lecture à l’hémicycle du Sénat ce jeudi 17 février. Le temps imparti (4 heures) étant trop court, nous avons dû nous arrêter à l’article 3 bis. De nombreux autres restent à examiner et 45 amendements sur 70 inscrits sur ce texte. J’ai proposé 8 amendements. Deux ont déjà été présentés et un adopté (amendement n°23). Dans mon  intervention en discussion générale, j’ai commencé par dénoncer la manière dont cette proposition de loi nous est arrivée, c’est-à-dire dans un but principalement électoral afin d’apaiser  le mécontentement d’une partie du corps médical libéral. Ainsi ce texte touche-t-il pêle-mêle aux soins de premier recours (cadre juridique, maisons de santé), à la suppression de certaines obligations faites aux médecins (médecins exerçant en zone sur-dense et obligation de déclaration des absences programmées des médecins dans le cadre de la permanence des soins de ville), aux contrats de bonnes pratiques et aux contrats de santé publique, aux fondations hospitalières, aux agences régionales de santé (ARS), à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), au cadre d’emploi de la réserve sanitaire, au statut des groupements de coopération sociale ou médico-sociale (GCSMS), aux transformations d’établissements sociaux ou médico-sociaux … Voici mon intervention dans la discussion générale :
« Monsieur le Président, Monsieur le Ministre, mes chers collègues,
Le président de la République, lors de son déplacement à Orbec en fin d’année dernière, inquiet de la crise « identitaire » de la médecine de proximité, donc des médecins libéraux, qu’il déclara vouloir « soigner très vite », inquiet surtout des dégâts  électoraux risquant d’être générés par son « désamour » avec cette partie du corps médical, dont la représentation syndicale majoritaire n’acceptait pas certaines dispositions de la loi portant réforme de l’hôpital, et relative aux patients, à la santé et aux territoires(loi HPST), annonça « urbi et orbi » un certain nombre de mesures à prendre toutes affaires cessantes.
Parmi celles-ci, certaines devaient concerner la toute fraîche loi HPST adoptée en juillet 2009, notamment les dispositions retenues dans cette loi, pour essayer d’enrayer la désertification médicale moyennant quelques contraintes, âprement discutées lors des travaux du Parlement.
Ces dispositions qui visaient à crédibiliser la volonté du législateur dans son objectif de s’attaquer à ce fléau que représente pour nos concitoyens (en milieu rural, mais aussi dans de nombreux quartiers et banlieues de nos grandes métropoles) la désertification médicale osaient, en effet, timidement, introduire une pénalisation financière à l’encontre des médecins récalcitrants ou pour le moins allergiques à l’idée de devoir, dorénavant, réellement prendre part à la résolution de cette lancinante question de la désertification médicale.
La Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF), était irritée, «vent debout» même, contre cette loi HPST, pour des raisons évidemment bien différentes de celles avancées par l’opposition parlementaire à l’époque de sa discussion devant les deux assemblées.
Donc, la CSMF, qui entend, nous rapporte la presse, « nettoyer la loi HPST », manifesta spectaculairement son courroux, lors de sa 16e université d’été à Cannes en septembre dernier, en omettant d’inviter Madame la ministre de la santé en exercice (ce qui était une première !).
L’orage grondait ! Il fallait faire vite !
C’est dans ce contexte de « prurit » pré-électoral, à quelques semaines des échéances cantonales et, plus important encore, à un an d’autres échéances majeures, que nous devons situer la proposition de loi qui nous est soumise aujourd’hui.
Cette proposition de loi a donc été coincée dans une niche parlementaire sénatoriale de la majorité, niche opportunément dégagée, pour qu’en 4 heures la messe soit dite, des propositions adoptées, la loi HPST « nettoyée » de ses scories litigieuses, le président de la république satisfait, le corps médical libéral enfin apaisé, devant tout naturellement retrouver au plus vite le droit chemin qu’il n’aurait jamais dû quitter, du soutien sans faille, ou plutôt sans grogne, à la politique présidentielle dans le champ de la santé, du moins pour son versant impliquant la médecine libérale.
Le président du comité de suivi de la réforme de la gouvernance des établissements publics de santé, tel que prévu par l’article 35 de la loi HPST, n’écoutant que son devoir, nous concocta aussitôt une proposition de loi visant à corriger les quelques dispositions dérangeantes contenues dans la loi Bachelot.
Ce président, notre collègue Fourcade, a bien pris soin de faire connaître à la presse qu’il avait fait cette proposition à titre personnel et non au nom du comité de suivi. Ce dont je lui donne acte.
L’affaire (à savoir les corrections des aspérités dérangeantes de la loi HPST) était trop urgente et ne pouvait attendre le mois de juillet de cette année que l’important travail de maturation et d’élaboration du rapport du comité de suivi soit arrivé à son terme et présenté dans sa cohérence d’ensemble devant la représentation nationale.

Bref, il fallait calmer les démangeaisons pré électorales élyséennes et l’onguent que constitue cette PPL devrait pouvoir convenir.
Mes collègues interviendront dans cette discussion générale, mais aussi tout au long de l’examen des différents articles constitutifs de ce texte, pour préciser les positions de notre groupe face aux diverses dispositions proposées dans ce texte.
Je me limiterai donc à souligner quelques traits particulièrement significatifs de cette proposition de loi après en avoir déploré sa rédaction précipitée. Dans l’ensemble il s’agit d’un habillage argumentatif sommaire, limite sur le plan juridique, compilation de propositions masquant mal l’objectif principal recherché dont j’ai fait état au début de mon intervention, malgré l’utilisation de quelques faux nez sémantiques.
D’abord, comme notre rapporteur, je noterai, concernant les articles consacrés à l’organisation des soins de premier recours, qu’ils constituent le cœur de cette proposition de loi. Ce sujet est effectivement d’actualité ; il a trait à l’exercice pluridisciplinaire de la médecine de proximité et, ce faisant, aurait mérité un traitement particulièrement adapté aux attentes de nos concitoyens comme à celles des professionnels concernés.
Or, je suis resté particulièrement interloqué devant la rédaction initiale de l’article 1 nous proposant de créer une S.I.A. (Société interprofessionnelle ambulatoire) qui sera heureusement rebaptisée S.I.S.A. (société interprofessionnelle de soins ambulatoires) par notre commission des affaires sociales sur proposition de son rapporteur.
Il s’agit, nous dit-on, de créer une catégorie juridique idoine dans le droit des sociétés pour « résoudre le problème du versement et de la répartition des rémunérations perçues dans le cadre de l’expérimentation des ‘nouvelles modalités de rémunération’, les N.M.R. prévues par la loi de financement de la sécurité sociale.
En regardant cet article, il me revint à l’esprit une boutade de notre collègue le sénateur Paul Blanc, à propos d’un autre texte ayant trait à la transposition dans notre droit national de dispositions propres à la législation européenne, «pourquoi faire compliqué lorsqu’on peut faire inextricable ? »

Un morceau d’anthologie : il a fallu pas moins de 12 amendements de notre rapporteur, adoptés par la commission des affaires sociales, pour rendre cet article 1 présentable. Cette restauration, en quelque sorte tégumentaire de l’article 1er initial destinée à donner un cadre juridique permettant à des professionnels de santé d’exercer en commun, fera sans doute école dans les savants séminaires de préparation de nos futures élites « énarchiques ».
Mon groupe ne votera pas cet article premier, même reconfiguré par la commission des affaires sociales, car nous restons persuadés qu’il est possible d’élaborer un mécanisme plus simple permettant la perception et la répartition des rémunérations en cause et pour que s’engage une véritable réflexion de fond sur le cadre juridique dans lequel doit s’exercer la médecine de proximité.
Je relève aussi la rédaction, pour la troisième fois consécutive depuis 2008, d’une définition des maisons de santé créées par la loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2008 et pense également (comme notre rapporteur) qu’il eût été utile, puisqu’on s’essayait à ce type d’exercice, de préciser les statuts des pôles de santé et des réseaux de santé.
Notre commission des affaires sociales a réécrit cet article 2 mais il faudra bien un jour remettre l’ouvrage sur la table si nous voulons donner une cohérence d’ensemble à des propositions normatives permettant d’assurer une véritable organisation des soins de premiers recours dans notre pays ; ce que nous cherchons en vain dans cette proposition de loi.
A ce niveau il semble opportun de rappeler que l’article 36 de la loi HPST a défini à la fois les soins de premier recours et les missions du médecin généraliste de premier recours. Nous l’avions dit à l’époque, quand nous avions abordé cet article au cours de la discussion de cette loi HPST, la portée normative de ces définitions législatives n’apparaît pas clairement ; depuis les spécialistes de ce type de questions l’ont à leur tour relevé comme Pierre-Louis Bras, professeur associé à l’université Paris Ouest Nanterre-La Défense, qui a fait remarquer, dans une publication professionnelle, que les dites définitions législatives avaient, pour l’essentiel, valeur de symbole. Il a ajouté que « l’enjeu majeur semble avoir été de reconnaître l’importance des soins primaires mais aussi le rôle éminent joué par les médecins généralistes dans leur dispensation. Faut-il y voir l’influence du syndicat MG France qui depuis sa constitution  cherche à affirmer les spécificités de la médecine générale ? Il y a tout lieu de le penser. Du reste, les pharmaciens d’officine soucieux de bénéficier d’une même reconnaissance législative, ont pu à l’époque également obtenir l’inscription, à l’article 38 de la dite loi, de la définition de leur mission.
Quoiqu’il en soit, s’il est certainement regrettable que la loi soit utilisée non pour établir strictement des droits ou fixer des normes, mais pour témoigner de façon, quelque peu incantatoire, d’une reconnaissance ; cet accent mis sur les soins de premier recours est en phase avec de nombreuses réflexions qui insistent sur leur rôle déterminant pour garantir l’efficacité et l’équité du système de soins dans sa globalité.
Vaste question donc, que les articles qui nous sont soumis aujourd’hui dans cette PPL, largement reconfigurée par notre commission des affaires sociales, n’épuisent pas, loin de là.
Cette question méritera d’autres débats, d’autres approches, si nous voulons offrir à nos concitoyens une médecine de proximité et une organisation des soins de premier recours de grande qualité.
Je poursuivrai, en évoquant rapidement les fondations hospitalières, autre sujet mis à mal dans sa version HPST par le Conseil d’État. Cette proposition de loi essaye, non sans mal, de revoir leur statut. Ces fondations ont été créées par la loi HPST pour faciliter l’organisation du financement de la recherche médicale et permettre son développement. Il existait déjà des fondations de coopération scientifique, pourquoi un autre dispositif ? La question peut se poser.
De toute façon, comme je l’ai rappelé en commission des affaires sociales, c’est la question d’ensemble, question fondamentale, du niveau global du financement de la recherche en France qui est posée. Et, me semble-t-il, on ne pourra pas résoudre la question du financement de la recherche médicale d’une manière indépendante du financement de l’ensemble de la recherche.
La question est bien aujourd’hui plus que jamais de savoir quelle part de son PIB, la France entend consacrer à la recherche pour continuer à se maintenir dans le peloton de tête des nations développées.
J’en viens enfin à l’essentiel, en quelque sorte et en quelques mots, du véritable objectif poursuivi par cette PPL. Il s’agit de trois articles, le 3, le 4 et le 5, qui justifient, ne soyons pas hypocrites, l’urgence de ce texte, pour son ou ses commanditaires.
Et plus particulièrement au sein de cette triade, de l’article 3 concernant le contrat santé-solidarité (contrat non encore rendu opérationnel puisque les textes réglementaires permettant sa mise en œuvre n’ont, volontairement, pas été publiés).
Que dire de plus clair que ce qu’a déclaré à la presse l’auteur de ce texte, notre collègue le sénateur Fourcade ? Je cite : « Je souhaite supprimer ou modifier dans la loi HPST toutes les mesures anti-médecins…»
Donc pour ce faire, s’agissant, du contrat santé-solidarité (dont je rappelle qu’il a pour but de favoriser l’exercice médical dans les zones de notre territoire qui sont sous dotés) la proposition de loi le renvoie à la négociation conventionnelle et supprime les sanctions financières (donc si j’ai bien compris implicitement jugées anti-médecins) prévues par la loi HPST en l’encontre des praticiens réfractaires, soit qu’ils refusent de s’engager dans cette démarche, soit qu’ils ne respectent pas les termes de leur engagement. Je vous rappelle mes chers collègues que nous avons déjà eu, sur ce sujet, une très longue discussion lors de l’examen de cette question en 2009. Je n’y reviendrai pas.
Toutefois, en ce qui me concerne, je ne vois pas pourquoi aujourd’hui, nonobstant les déclarations et protestations des responsables syndicaux de la médecine libérale, notamment de la CSMF, l’épineuse et angoissante question de la couverture médicale des zones sous-médicalisées sera spontanément résolue, demain, grâce aux vertus de la seule négociation conventionnelle. L’expérience du passé récent et de l’actualité présente témoigne du contraire.
J’espère que la sagesse de nos débats de cette fin d’après-midi nous permettra de trouver une position équilibrée dans l’intérêt premier de nos concitoyens malades qui souffrent de plus en plus nombreux de l’existence de cette sous-médicalisation de pans entiers de notre territoire.
Enfin, s’agissant de la continuité des soins et de l’organisation de la permanence des soins de ville, si nous partageons l’idée du rapporteur qu’il faut dégager des solutions n’étant pas inutilement coercitives ou perçues comme telles par le corps médical libéral, il ne faudrait pas pour autant occulter le fait que cette permanence pose problème. Si, comme le souhaite l’auteur de cette PPL, il peut être plus judicieux de responsabiliser l’Ordre des médecins que de mettre en œuvre une disposition ressentie comme autoritaire et inefficace par les médecins, encore faut-il que l’on nous dise, d’une manière très précise, quelles seront les dispositions, très pratiques, qui seront mises en place pour assurer une authentique permanence des soins en ville à laquelle aspirent nos concitoyens, permanence qui soit aussi de nature à désencombrer les services d’urgence des établissements de soins.
Je conclurai là mon intervention ; d’autres collègues de mon groupe interviendront dans ce débat pour exposer notre approche et notre position sur les différents articles de cette proposition de loi, notamment ceux concernant le secteur médico-social.
Dans le cours de la discussion, nous profiterons aussi de ce texte pour poser des amendements qu’il nous semble tout aussi urgent d’examiner, compte tenu de leur objet, puisque l’option a été prise par votre majorité, Monsieur le ministre, d’anticiper sur le réexamen d’une partie de la loi HPST.
Mais, soyez rassuré, nous serons bien présents dans les échanges qui ne manqueront pas d’avoir lieu dans cette enceinte lorsque le rapport, que doit commettre le comité de suivi de la loi HPST, aura été déposé sur le bureau de notre assemblée à la fin du mois de juillet.
Je vous remercie Monsieur le Président, Monsieur le Ministre et mes chers collègues, de votre patiente attention. »

Mots-clefs : ars, cadre juridique, Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, cnsa, désertification médicale, fondations hospitalieres, fourcade, Gcsms, groupements de coopération sociale ou médico-sociale, hpst, le menn, maison de santé, maisons de santé, médecins, medecine liberale, permanence des soins, ppl, proposition de loi, réserve sanitaire, santé, senat, SISA, SOCIÉTÉS INTERPROFESSIONNELLES DE SOINS AMBULATOIRES, statut