ARS et hôpitaux : Une démocratie contemplative !

Les conseils de surveillance des hôpitaux de notre département se mettent en place en ce moment. Ils ont été institués par la loi HPST (hôpital, patients, santé et territoires) promulguée le 21 juillet 2009. Ils vont remplacer les anciens conseils d’administration. Sur proposition du Conseil général d’Ille-et-Vilaine et nomination par le directeur de l’Agence régionale de santé (ARS) de Bretagne, je siègerai aux conseils de surveillance du CHU de Rennes, du Centre hospitalier de Saint-Malo et du Centre hospitalier Guillaume Régnier de Rennes.

Coordinateur pour le Groupe socialiste au Sénat des travaux d’élaboration de la loi HPST, j’ai suivi ce texte jusqu’à son vote en commission mixte paritaire. Un an après, où en sommes nous ? La Commission des Affaires sociales de la Haute assemblée a souhaité poser la question à la ministre de la santé et des sports, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, le mardi 15 juin 2010. Lors du débat (voir l’intégralité du débat ici), en sa présence, j’ai formulé plusieurs interrogations concernant la nouvelle politique sanitaire mise en place qui me semble préjudiciable aux usagers, aux personnels médicaux ou non, et qui minore le rôle des élus : ce qui relève dorénavant plus d’une démocratie contemplative que d’une démocratie participative. J’ai à nouveau dénoncé le démantèlement des hôpitaux publics au profit des établissements de santé privés à but lucratif ; déploré la redéfinition des missions de service public au bénéfice du secteur sanitaire privé contenue dans cette loi, et fait observer les risques d’étatisation renforcée du système de santé par l’intermédiaire des ARS mises en place à compter du 1er avril 2010.
Voici mon intervention :
« Monsieur le Président, Madame la Ministre, Chers collègues,
La loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital notamment, a déjà un an d’existence. Tous les textes réglementaires qui devaient l’accompagner ne sont pas encore parus. Je me limiterai donc à poser quelques interrogations, que se posent beaucoup d’acteurs du monde hospitalier directement concernés, mais aussi nos concitoyens s’intéressant au champ de la santé ; ainsi,
Première interrogation :
Le président de la république a fixé l’objectif d’équilibre financier pour tous les établissements publics de santé en 2012. La réalisation de cet objectif place beaucoup d’établissements sous une forte contrainte qui les conduit à chercher une amélioration de leur efficience, à revoir leur organisation et à réduire leurs effectifs, puisque les charges de personnel constituent le principal poste de dépenses d’un établissement hospitalier.
Madame la Ministre, est-ce que vous pouvez nous faire connaître si la « nouvelle gouvernance », récemment mise en œuvre dans les hôpitaux (à savoir : pouvoir des chefs d’établissements renforcé, mise en place de pôles d’activités médicales sous contrôle des directoires avec des chefs de pôle dépendant étroitement des directeurs, affaiblissement du rôle dévolu aux commissions médicales, etc.…) donc, si cette nouvelle gouvernance permet d’ores et déjà de maîtriser avec plus d’efficience, la gestion économique des hôpitaux sans pour autant dégrader la qualité de la prise en charge des malades ni augmenter le stress et la pénibilité des tâches effectuées par le personnel ?
En effet, s’agissant des incidences sociales liées à cette nouvelle gouvernance, notre inquiétude est avivée par le constat de nombreux mouvements sociaux se déroulant dans les établissements de nos circonscriptions ou ceux qui nous sont rapportés par les médias. Il en est ainsi des mouvements sociaux à l’Assistance Publique Hôpitaux de Paris mais aussi en province (je pense par exemple à ceux qui ont eu lieu en avril dernier à l’hôpital du Creusot en Saône et Loire) ; je souligne aussi les démissions en bloc de CME (commissions médicales d’établissement) comme par exemple en décembre 2009 la démission de celle du centre hospitalier inter communal du Val d’Ariège.
Chaque fois est dénoncée une gestion des ressources humaines et budgétaire d’une rigueur extrême, gestion la plupart du temps perçue comme méprisant les communautés médicales et les organisations représentatives du personnel, ce qui entraîne de violents incidents dont sont également victimes, par effet boomerang, les cadres de directions eux-mêmes.
Nos concitoyens s’interrogent : la gestion économique et financière est-elle pour autant plus performante qu’avant la réforme ? Ne risque-t-on pas d’assister à des « dérives gestionnaires », anticipant les objectifs supposés des ARS et pour certains répondant à des objectifs effectivement irréalistes fixés par les tutelles ? Qu’en sera-t-il de la sécurité et de la qualité des soins dans ces conditions mais aussi du devenir du dialogue social dans nos établissements hospitaliers qui, lorsqu’il est apaisé, est le gage d’un bon climat dont bénéficient en premier  les malades ?
Deuxième interrogation :
Dans le décret n° 2009-1765 du 30 décembre 2009 portant sur l’organisation et le fonctionnement des directoires des hôpitaux Publics,
Il est prévu que le directeur, Président du Directoire, peut déléguer sa signature, mais il ne s’agit toujours pas d’une délégation de pouvoir, ce qui risque d’être perçu par les autres composantes du Directoire comme une méfiance à leur égard ; cela risque de constituer un frein au dynamisme recherché par la mise en place de ce nouveau mode de gouvernance dans les hôpitaux.
Par ailleurs, en cas de changement de Directeur de l’Hôpital, le mandat des membres du Directoire prend fin ; Qu’en est-il de l’intérim des fonctions de Président du Directoire ? Le décret est silencieux sur ce point ; Ne risque-t-on pas d’aller vers une paralysie temporaire de la Gouvernance de l’Etablissement ?

S’agissant des membres médicaux du Directoire, leur nomination appartient au directeur sur proposition, pour les médecins, du Président de la CME (commission médicale d’Etablissement) d’une liste de trois noms. En cas de désaccord sur la liste ou en cas d’absence ou de liste incomplète, le directeur peut demander une nouvelle liste sous quinze jours. En cas de nouveau désaccord, le directeur nomme les membres de son choix. Cette procédure, prévue par le décret en cause, n’apporte aucune indication en cas d’absence, possible, de « candidatures » de praticiens aptes et désireux de s’inscrire dans la vie institutionnelle. Que se passe-t-il dans ce cas ? car cette situation, dans le temps risque de se produire ; elle ne peut être considérée comme une hypothèse d’école.
En ce qui concerne la concertation, qui a donné lieu à bien des débats, le décret prévoit seulement qu’elle doit se dérouler « à l’initiative et selon les modalités définies par le Président du Directoire », Il me semble que cette formulation n’est pas vraiment de nature à apaiser les critiques médicales à l’égard de la nouvelle gouvernance. Le décret impose néanmoins que des « modalités » soient définies ; l’exercice apparaît difficile du fait que la « concertation » dont il s’agit ne doit pas déboucher sur une procédure formellement consultative, la loi HPST ayant exclu la formulation d’avis (ce qui du reste n’était pas notre position). Madame la Ministre, pouvez-vous nous préciser comment ce processus de concertation va, dans la pratique, pouvoir se dérouler ?
Troisième interrogation :
Est-ce que le déploiement d’un savoir-faire, que l’on nous promet novateur, des Directeurs des Agences Régionales de Santé, installés depuis le 1er avril dernier sur nos territoires, va permettre de réguler sans dégâts excessifs au niveau de nos régions, des ONDAM (objectifs nationaux des dépenses de l’assurance-maladie) qu’on nous annonce de 2,9% en 2011 et de 2,8% en 2012 (annonces faites à l’occasion de la conférence sur les déficit qui s’est tenue le 20 mai dernier) alors que les 3% accordés en 2009 et en 2010 étaient déjà fortement insuffisants, voire irréalistes ?
Quatrième interrogation :
La loi HPST est souvent perçue par nos concitoyens comme un « outil » dans l’arsenal des moyens mis en œuvre par l’Etat pour maîtriser d’une manière volontariste les dépenses de santé ; ce n’est pas faux. Mais pouvez-vous nous préciser, madame la Ministre, où se situent exactement les limites que le gouvernement entend donner à cette maîtrise qui, l’on en conviendra, suscite de l’inquiétude au niveau des associations d’usagers du système de santé, des malades notamment les plus démunis, et d’une manière plus générale la population française ?
Dans un ordre d’idées voisin qui touche aux recommandations de comités d’experts prévus dans la loi HPST, nous souhaiterions savoir quelle suite le gouvernement entend donner aux propositions de la mission Briet, à savoir le « gel des crédits accordés aux missions d’intérêt général effectuées par les hôpitaux publics ». Je souligne que, si ces recommandations sont retenues par le gouvernement, ce qui semble être en bonne voie, certaines enveloppes de l’ONDAM seront mises en réserve en début d’exercice budgétaire chaque année et « dégelées » éventuellement en cours d’exercice sur avis d’un comité d’experts ; Les crédits qui financent les missions d’intérêt général assumées par les seuls hôpitaux publics (SAMU, gardes médicales…) constitueraient, si l’on en croit la Fédération Hospitalière de France, l’essentiel des sommes concernées. Ce faisant, seuls les hôpitaux publics supporteraient les conséquences des dérapages des autres acteurs du système de santé (médicaments, cliniques commerciales.) alors qu’aucun système de régulation n’existe, à ma connaissance, ou n’est prévu en ce qui concerne ces dernières. N’est-on pas là en contradiction avec l’esprit de la loi HPST qui, doit-on le rappeler, a souhaité (du reste contre notre avis) placer sur le même plan, s’agissant des missions de service public, l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée commerciale ?
Je vous demande donc également, madame la Ministre, si les craintes exprimées par la Fédération Hospitalière de France sont fondées et dans le cas où elles le seraient, ce que j’ai tout lieu de croire, de nous préciser si l’exercice des missions de service public devra en conséquence, être « gelé » au début de chaque année dans l’attente du dégel hypothétique des crédits en cause.
Nous aimerions également savoir si la loi HPST a aussi pour vocation de faire en sorte que les hôpitaux publics deviennent les variables d’ajustement du budget de la santé.
Cinquième interrogation :
S’agissant des opérations de fusion, de création, de communautés hospitalières de territoires ou de groupements de coopération sanitaire (ces deux derniers étant voulus par la loi HPST), les échos qui nous remontent du terrain ne sont pas particulièrement positifs :
Les fusions plus ou moins forcées entre établissements hospitaliers entraînent souvent des craintes dans la population des villes concernées qui déplore la disparition de services de proximité sans bien mesurer le « plus » apporté par ces fusions. Les créations de communautés hospitalières de territoire sont pour l’instant encore peu nombreuses et elles semblent, c’était à craindre, se réaliser au bénéfice des établissements les plus importants des secteurs sanitaires concernés, s’agissant de la répartition des activités médicales ; Ceci entraîne de la défiance au niveau du corps médical, de la grogne à celui du personnel hospitalier et des résistances affirmées au niveau des élus auxquels la population demande des comptes alors qu’ils n’y peuvent rien.
Je déplore du reste, à nouveau, que l’effacement des élus locaux (dont le rôle relève plus de la démocratie contemplative que de la démocratie participative), voulu par la Loi HPST, ne leur permette pas de jouer leur rôle naturel de médiateur entre les parties en présence.
S’agissant des GCS (groupements de coopération sanitaire) leur mise en place est également laborieuse, tant les cultures entre hôpitaux publics et cliniques commerciales sont éloignées.
Notons par exemple que les regroupements de cliniques à but lucratif financées par des fonds d’investissement ou des fonds de pension ont plus volontiers l’œil fixé sur un «  retour sur investissement » à deux chiffres, que sur l’aménagement du territoire ou la recherche de réponses adaptées à la satisfaction de l’intérêt général, en matière sanitaire.
J’ajouterai, pour conclure, que ce ne sont pas les vifs échanges médiatiques entre les représentants de l’hospitalisation, publique (FHF, Fédération Hospitalière de France) et ceux de l’hospitalisation privée (FHP, qui vient du reste d’adhérer au MEDEF, ce qui en soit est déjà toute une philosophie…) qui vont améliorer le climat et le rendre propice à un développement confiant des GCS entre hôpitaux publics et cliniques privées à but lucratif, ce qui pour nous n’est pas une surprise ! »