Pourquoi j’ai voté contre le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires

Il faut d’abord souligner que, dès la présentation du projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, en Conseil des ministres, au mois de septembre 2008, le parti socialiste avait demandé le retrait du texte. Sa logique comptable et centralisatrice ne nous paraissait alors pas adaptée aux défis auxquels est confronté notre système de santé.

Chaque année, notre pays consacre près de 200 milliards d’euros aux dépenses de santé ; si c’est l’un des systèmes les plus coûteux, c’est aussi et surtout l’un des plus performants au monde. Pourtant les dysfonctionnements sont de plus en plus nombreux : engorgement des services d’urgence des hôpitaux, allongement des délais de rendez-vous, complexification du parcours de santé, difficultés à assurer la permanence des soins, crise des vocations, «déserts médicaux», etc. En fait notre système de santé est fragile même si nos concitoyens reconnaissent à juste titre la qualité des soins qui leur sont prodigués ainsi que la valeur des personnels médicaux et soignants. C’est pourquoi une réforme s’impose.

Mais au lieu de conforter notre modèle de solidarité sociale, de garantir l’accès de tous, dans tous les territoires, à des soins de qualité et de promouvoir l’efficience de notre système d’organisation des soins, ce projet de loi organise en fait le démantèlement du service public hospitalier et la privatisation de notre système de santé.

Lors de l’examen au Sénat, mes collègues du groupe socialiste et moi-même avons dénoncé les aspects dangereux de ce texte et nous avons tenté de le modifier en déposant près de 450 amendements (j’en ai moi-même rédigé près de 300). Tout au long de ce débat, nous nous sommes attachés à défendre une autre vision de la modernisation de notre système de santé. Cela passe par une politique hospitalière volontariste et ambitieuse, une vaste réorganisation de la médecine de ville et un pilotage régional s’appuyant sur un renforcement de la démocratie sanitaire et sociale.

Au lieu de cela, le projet de loi affaiblit l’hôpital public, laisse la médecine de ville à ses dysfonctionnements et à ses dérives et met un place un pilotage centralisé et autoritaire qui ne laisse que bien peu de place à la démocratie sanitaire pourtant essentielle.

S’agissant de la réforme hospitalière prévue par le texte, nous avons insisté sur quatre points fondamentaux :

-   le refus du morcellement des missions de service public. En confiant à tous les établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, la possibilité d’assurer tout ou partie des missions de service public, le texte ouvre la porte à un service public à la carte où les cliniques privées pourront choisir les missions les plus lucratives et laisser aux hôpitaux publics le soin d’assumer les missions les plus délicates et les plus coûteuses comme l’aide médicale d’urgence ou encore la lutte contre l’exclusion sociale. En programmant, année après année, budget après budget, sa banqueroute, c’est bien la fin de l’hôpital public que l’on prépare ;

-   la nécessité de donner à l’hôpital public des moyens à la hauteur de ses besoins. Depuis de trop nombreuses années l’hôpital est sous-financé et reçoit des moyens inférieurs à ses besoins minimums de fonctionnement. De nombreux projets d’investissements sont gelés, l’hôpital se paupérise et perd les moyens pour répondre aux défis de la médecine de demain ;

-   la nécessité de revoir le financement des hôpitaux et notamment les modalités d’application de la tarification à l’activité (T2A), mais aussi d’abandonner l’objectif de convergence tarifaire entre hôpitaux publics et cliniques privées car c’est la négation de la spécificité des missions de l’hôpital public qui ne choisit ni ses patients ni les pathologies qu’il traite ;

-   le refus de cette énième réforme de la gouvernance, qui calque la gestion des hôpitaux sur celle des établissements privés autour d’un «patron» appelé avant tout à être un bon gestionnaire financier, sans véritable association des équipes soignantes et en négligeant, voire en réduisant à néant, le rôle des élus locaux.

S’agissant de la médecine de ville, nous avons dénoncé le contenu notoirement insuffisant des dispositions prévues par rapport à l’objectif fondamental qui doit être celui de l’égal accès aux soins. C’est pourquoi nous avons insisté sur la nécessité:

-   d’améliorer la répartition des médecins sur le territoire.  Le problème est urgent mais le texte renvoie la solution à plus tard ; la régionalisation du numérus clausus ne produira aucun effet avant une dizaine d’années ; quant au contrat santé solidarité, il ne pourra pas s’appliquer avant 2013. Nous en sommes persuadés, il est aujourd’hui nécessaire d’aller plus loin et de freiner les installations dans les zones excédentaires. Sans drame, les infirmier(e)s ont montré l’exemple, dans une démarche conventionnelle, en subordonnant, dans les zones trop denses, les installations aux départs. Aujourd’hui, les médecins ne peuvent pas rester à l’écart de ce mouvement, ils doivent s’engager dans une démarche similaire ;

-        de lutter contre les refus de soins. Aujourd’hui, en France, des citoyens ne peuvent plus se soigner en raison de leur appartenance sociale ; ces discriminations vont à l’encontre des préceptes fondateurs de la République.

Et pourtant il ne reste rien des mesures initialement prévues pour protéger les usagers contre ces refus de soins : renversement de la charge de la preuve, testing (que j’ai essayé jusqu’au dernier moment, en commission mixte paritaire, de faire voter), aggravation des sanctions, rien n’a trouvé grâce aux yeux de la majorité, qui a choisi de privilégier l’intérêt des médecins plutôt que celui des patients ;

-   et de mettre un frein aux dépassements d’honoraires qui excluent de plus en plus de concitoyens de l’accès aux soins. Sans mesure ni contrôle, ces derniers relèvent du mercantilisme médical ; rien ne justifie qu’ils échappent à un encadrement mais pourtant, une fois de plus, le Gouvernement a refusé de traiter le sujet.

S’agissant de l’organisation et, du pilotage territorial, nous avons regretté une occasion manquée. La création des agences régionales de santé (ARS) aurait pu être une véritable innovation permettant de décloisonner notre système de santé, en rapprochant la médecine de ville de la médecine hospitalière pour une plus grande efficacité. Au départ, c’était même une idée qui faisait consensus.

Mais, en fait, le Gouvernement a conçu ces ARS comme des superstructures technocratiques qui s’inscrivent dans une logique d’étatisation et consacrent l’avènement de véritables préfets sanitaires. En effet, un pouvoir sans partage est accordé aux directeurs d’ARS, en même temps qu’est renforcée la chaine de responsabilité exécutive contrôlée par l’Etat, et que sont affaiblis ou isolés les intérêts locaux et les acteurs territoriaux. La régionalisation est simplement mise au service d’une recentralisation dont l’objectif principal est la maîtrise des dépenses de santé.

On est donc loin de l’objectif initial du texte qui entendait moderniser notre système de santé mais qui finalement en propose une vision cloisonnée et étriquée alors que s’imposait une réforme globale, accompagnée d’investissements structurels majeurs. Progressivement, les objectifs économiques prennent le pas sur les enjeux de santé publique et d’égalité d’accès aux soins et rendent un peu plus inéluctable l’avènement d’une médecine à deux vitesses. Ce choix politique allié à la perspective des 20 milliards d’euros de déficit de la Sécurité Sociale que nous enregistrerons à la fin de cette année (30 milliards d’euros prévisibles en 2010), risque fort d’accentuer cette rupture fondamentale. C’est pourquoi, avec mes collègues du groupe socialiste, rattachés et apparentés, j’ai voté contre son adoption le 24 juin, et ce, après six mois d’investissement intense sur ce projet de loi, tant en commission des affaires sociales qu’en séance publique, et enfin en commission mixte paritaire où, parmi les 7 sénateurs, je représentais la minorité socialiste du Sénat.