13 janvier 2009 - Intervention devant le groupe de travail socialiste

Le 13 janvier 2009, J. Le Menn est intervenu devant le groupe de travail socialiste sur le projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Ce projet de loi s’articule autour de quatre titres, dont l’ordre de présentation est important :

      Le titre I porte sur la modernisation des établissements de santé.

      Le titre II propose l’accès de tous à des soins de qualité.

      Le titre III concerne la prévention dans la santé publique.

      Le titre IV précise la volonté du gouvernement en matière d’organisation territoriale du système de santé dans notre pays.

La première observation qui me vient à l’esprit à la lecture de ce projet de loi, c’est qu’il s’inscrit sous le sceau de l’ambiguïté quant au sens à donner au concept de réforme de l’hôpital.

Une série de questions suivent :

1.    Fallait-il une nouvelle réforme de la gouvernance de l’hôpital ?

2.   Cette réforme sonne-t-elle le glas de l’hospitalisation publique ?

3.   Quel est l’objectif visé ?

4.   Existe-t-il une réelle congruence entre cet objectif et les besoins en matière de santé, exprimés par l’ensemble de nos concitoyens ?

5.   L’organisation territorialisée du système de santé, telle qu’elle nous est proposée, est-elle la plus adaptée, pour ne pas dire la plus performante, pour mettre un terme à ce que d’aucuns appellent un système en «tuyaux d’orgue» qui segmente artificiellement la prise en charge de la santé des Français ?

6.   Avec ce projet de réforme, les risques pesant sur la viabilité financière de notre système solidaire de santé vont-ils régresser ?

La deuxième observation est : savons-nous si nous avons -nous-mêmes et le parti socialiste- des réponses ou des positions claires sur l’ensemble de ces thématiques ; en quelque sorte, avons-nous une politique socialiste pertinente en matière de santé et de financement de son système de prise en charge ? Il me semble que non ; de toutes façons, il s’agit d’un vaste sujet qu’il nous faudra bien un jour, le plus tôt sera le mieux, présenter à nos concitoyens, dans un corpus cohérent et acceptable par la majorité d’entre eux.

Je me limiterai donc, cet après-midi, à vous livrer d’une manière relativement sommaire, j’en conviens, ma lecture de ce projet de loi au regard des questions évoquées dans ma première observation, à savoir :

I - Fallait-il une nouvelle réforme de la gouvernance de l’hôpital ?

Soulignons d’abord que cette nouvelle réforme, si elle était adoptée, interviendrait dans un univers hospitalier déjà très fragilisé après la mise en place des 35 heures, la certification, l’accréditation des établissements, la création des pôles de santé et des conseils exécutifs de direction, la tarification à l’activité (T2A, qui n’est pas en mesure de décrire la réalité des actes médicaux et des prises en charge complexes de certaines pathologies, pour des raisons que j’ai déjà exposées en séance publique au Sénat lors de l’examen du PLFSS 2009)

On peut donc dire que l’hôpital souffre déjà des multiples réformes dont il a été l’objet sur une période très courte ; du reste, l’impact de ces réformes n’a le plus souvent pas été évalué. Les professionnels médicaux et para médicaux notamment, souhaitent du temps pour repenser leurs missions et leur organisation dans l’intérêt des malades ; l’accumulation accélérée des réformes ne le leur permet pas.

Que va apporter cette nouvelle réforme de la gouvernance de l’hôpital ?

Essentiellement une centralisation extrême du pouvoir au sein de l’hôpital dans la fonction directoriale ; Une personnalisation de ce pouvoir dont on attend «  le Saint Graal » ; En quelque sorte, le directeur de l’hôpital transformé en « Joseph d’Arimathie » avec son vase ; vase qui, après avoir fait des miracles en terre sainte, à Rome et selon certains, dans la grande Bretagne -  fut perdu puis heureusement retrouvé en 1102 (le vase, bien sûr), dans le sac de la ville de Césarée - et continua à faire des miracles

Pauvre directeur, enfin arrivé au nirvana tant souhaité, être le seul maître à bord, voir son fantasme réalisé : être reconnu enfin comme chef d’entreprise.

Il décidera seul du budget, signera les contrats ou des partenariats public/privé ; Les médecins, ces empêcheurs de diriger en rond, seront enfin mis de côté. Ils ne seront plus acteurs directs ou associés aux décisions prises ; de même, plus de conseil d’administration « qui avaient pourtant bien peu de pouvoirs » mais un conseil de surveillance invertébré, sans aucun pouvoir ; et pour encenser les bonnes idées du Directeur, un directoire dont il choisira seul les membres.

On juge du niveau de démocratie sociale induit par cette réforme.

Par ailleurs le projet va plus loin que la réforme de la gouvernance interne de l’hôpital. Suivant les conclusions du rapport LARCHER (ancien président de la Fédération Hospitalière de France et actuel président du Sénat), il veut favoriser les rapprochements entre établissements publics de santé et même permettre leur fusion ; c’est la création des communautés de territoire réservées aux hôpitaux publics qui nous est aussi proposée.

Ces communautés doivent permettre à des établissements publics de s’entendre pour définir ensemble une stratégie, déléguer les compétences et mettre en commun certains moyens (notamment, plateaux techniques et équipements matériels lourds). A défaut de volontaires, l’Agence Régionale de Santé, sur laquelle je reviendrai, pourra contraindre les établissements de la communauté à coopérer, voire à fusionner. En fait, il est aujourd’hui difficile de savoir si cette création de CHT, encore très mal identifiée, va apporter confusion (ce qui serait déplorable) ou optimisation des moyens sur des territoires qui en sont dépourvus, ce qui serait acceptable dans la mesure ou la CHT ne serait pas « cannibalisée » par le centre hospitalier (souvent le CHU) le plus important étant donné le niveau d’évolution des financements des structures hospitalières issues de l’ONDAM régulièrement insuffisant pour seulement maintenir la reconduction des moyens de base nécessaires  au fonctionnement des établissements à activité constante.

Notons enfin que le tout puissant directeur de l’hôpital sera pieds et poings liés entre les mains du directeur de l’ARS (lui-même nommé en conseil des ministres) qui le nommera, l’évaluera, négociera dans une vision synallagmatique particulièrement étonnante du droit des contrats, le financement de son hôpital (mais il connait déjà le sujet, avec les contrats d’objectifs et de moyens actuellement en vigueur) et s’il n’obtempère pas avec suffisamment de zèle et de diligence aux injonctions de son « mentor », notamment en matière de maintien ou de retour à l’équilibre financier de son établissement, il sera sans autre forme de procès débarqué de celui-ci, sans pouvoir bénéficier d’une défense par ses pairs ni par son conseil d’administration devenu un conseil de surveillance « ectoplasmique ».

Mais, consolation sans doute, les directeurs seront mieux payés et du reste pour certains d’entre eux, le projet prévoit qu’ils soient issus du milieu des affaires et des entreprises de production du secteur marchand ; ils auront donc l’habitude de ce mode de traitement qui était jusqu’ici encore inconnu du corps des directeurs d’hôpitaux appartenant à la fonction publique et bénéficiant de ses garanties statutaires.

Je conclus sur ce point que s’il est toujours opportun de porter un regard critique sur le mode de gouvernance d’une organisation complexe (or, l’hôpital est une organisation complexe), cela ne doit pas nécessairement déboucher sur la radicalisation de la gouvernance de cette organisation ; or c’est bien ce qu’on nous propose dans ce projet de loi. S’il est vrai qu’il faut bien à un moment donné, qu’un responsable ultime décide, et assume ses décisions (ce qui fut toujours le rôle de générations de directeurs d’hôpital, ainsi que la grandeur de leur métier), nul besoin pour cela d’écarter le corps médical et le conseil d’administration de la préparation des décisions.

S’agissant du corps médical, celui-ci a déjà suffisamment été déstabilisé depuis plusieurs années par la réorganisation des établissements en pôles médicaux- dont on cherche, pour nombre d’entre eux, la logique d’assemblage - ces médecins, notamment les chefs de pôles, peu formés au processus de décisions complexes en matière économico administrative, ont du faire face à marche forcée à des prises de responsabilité concernant la gestion de leurs pôles ; ce faisant, ils ont acquis (de même que de nombreux cadres soignants) un savoir-faire managérial de terrain bien réel qui, conjugué avec leurs connaissances professionnelles originelles (en médecine, en logique soignante, connaissance des pathologies, des dangers et des besoins pour les patients..) devraient être de précieux conseillers pour toutes les grandes décisions concernant l’hôpital…pourquoi les écarter de la préparation de ces décisions ?

Il me semble que les médecins et notamment les chefs de pôles doivent au minimum être associés à la préparation des décisions et pour cela qu’ils aient toute leur place au sein des futurs directoires placés auprès des directeurs d’établissement. Ceci est aussi valable pour les représentants des cadres soignants. De même, leur présence doit être garantie au sein des conseils d’administration.

C’est à dessein que je parle de conseils d’administration car je suis opposé à la notion de conseil de surveillance avancée par ce projet de loi. Je souhaite des conseils d’administration réinvestis de réels pouvoirs ; il me semble qu’ils devraient être remodelés dans leur composition et dotés de nouvelles compétences, leur redonnant un réel pouvoir à la tête des établissements hospitaliers. Il serait par exemple possible de proposer une contractualisation entre les directeurs d’établissements et leurs conseils en matière d’orientation stratégique de l’hôpital, de projet médical, de projet d’établissement et bien sûr d’élaboration du budget de l’hôpital. Le principe, sur ce dernier point devant être qu’aucun budget hospitalier ne puisse être négocié et surtout conclu par le directeur de l’hôpital avec le directeur de l’ ARS sans qu’au préalable ait été obtenu un avis conforme du conseil d’administration. Par ailleurs, ce budget devrait être limité pour son financement par la T2A à 50% de son montant, le reste devant provenir de dotations correspondant aux missions d’intérêt général que les hôpitaux assument.

S’agissant de la nomination des directeurs d’hôpitaux, je propose que par l’intermédiaire des ARS le ministère présente au conseil d’administration une liste de candidats, mais que ce soit le conseil d’administration qui choisisse le chef d’établissement parmi ces candidats. De même, toute décision du ministère d’écarter un chef d’établissement de son hôpital devrait au préalable recueillir, d’une part l’avis de la commission paritaire du corps des directeurs d’hôpitaux et d’autre part l’avis conforme du conseil d’administration de son hôpital.

Je suggère donc, en définitive, que soit clairement rejetée la proposition de nouvelle gouvernance de l’hôpital qui nous est soumise, centrée sur un super directeur à la fois puissant et fragile qui ne pourra, malgré sa bonne volonté, conduire une politique de gestion de son établissement autre qu’étroitement comptable. Cette politique (structurée par  la T2A) se situe dans une logique d’ « hôpital entreprise » rentable et s’articule autour de trois notions qui doivent nous interpeller à savoir :

a) le productivisme : les pôles médicaux (sous la surveillance avisée du médecin choisi, gourmandé et si nécessaire répudié par le directeur d’hôpital) auront intérêt à réaliser les actes les mieux cotés c’est-à-dire les plus rentables.

b) La sélection des patients : L’hôpital verra renforcé son intérêt  à ne pas prendre en charge les patients non rentables ; Il en serait ainsi des patients atteints de maladies chroniques, nécessitant prévention, éducation thérapeutique et accompagnement ou

c) La concurrence Chaque hôpital jouant sa carte aura tout intérêt à accroître son activité rentable au détriment des autres établissements qui deviennent des concurrents (On discuterait rapidement, soyons en sûrs, de parts de marché à conquérir ou à défendre).

Nous voilà bien loin de l’hôpital humaniste, centré sur le bien-être de ses patients et le besoin de la population.

II - Cette réforme sonne-t-elle le glas de l’hospitalisation publique ?

A terme, oui.

En effet, le projet de loi fait disparaître la notion d’établissement participant au service public hospitalier, préférant et ce n’est ni neutre, ni par hasard, préférant désormais établir une liste des missions de service public que tout établissement de santé public ou privé, peut assurer (contre rétribution, cela va de soi, pour l’établissement privé). Ces dispositions partant du constat que l’implantation des établissements a profondément évolué depuis la dernière grande loi hospitalière de 1970. L’offre publique de soins a perdu du terrain par rapport à l’offre privée sans que la demande de service public n’ait pour autant décru, bien au contraire, dans les zones en difficulté économique ou celles qui font face à une démographie médicale déclinante.

Le projet de loi vise donc à effacer la frontière entre acteurs publics et acteurs privés pour que les missions de service public puissent être assurées par l’ensemble des acteurs. C’est une position pragmatique qui tire les conséquences de la quasi disparition de structure publique de soins dans certaines parties de plus en plus larges du territoire national.

Il s’agit d’une logique malthusienne qui se borne à aménager la réalité (hélas), à parer au plus pressé. Elle prend acte de la faiblesse de l’hôpital public et de la privatisation croissante du système français de santé, en évitant d’affronter la question de savoir quel effort collectif la société veut consentir  pour une santé égalitaire et de qualité. En un sens, elle dégage la société totalement de cette problématique politique et socio économique, et entérine la disparition des hôpitaux publics à dose de moins en moins homéopathique.

III - Quel est l’objectif visé par cette réforme de l’hôpital et de sa gouvernance ?

Je le réaffirme à nouveau : cette réforme s’inscrit en continuité avec la précédente réforme de 2004, révisant le financement des hôpitaux par le truchement de la tarification à l’activité (T2A) et créant les ARH ; elle a pour but de renforcer et de parfaire le verrouillage de la gestion comptable et non médicale des structures publiques de soins. Ce faisant, elle met en place les conditions pour permettre de lever les freins locaux à la convergence tarifaire entre les cliniques privées (supposées être bien gérées par nature) et les hôpitaux publics ou PSPH, régulièrement dénoncés comme étant laxistes dans leur gestion et irresponsables vis-à-vis des deniers publics (vous remarquerez au passage que ce procès est également fait à tous les services publics).

Il s’agit aussi, nous le verrons plus loin, de faire disparaître de nouveaux lits d’hôpitaux (100 000 ont déjà disparu en 10 ans), n’en déplaise aux défenseurs des hôpitaux de proximité. Il faut faire des économies, tel est le maitre mot de nos gouvernants.

Parlons donc économie : par exemple en reprenant les constats de la fédération hospitalière de France.

Celle-ci rapporte que le marché français des cliniques commerciales attire aujourd’hui de nombreux investisseurs étrangers : la Générale de Santé qui possède 175 établissements est dotée de capitaux majoritairement italiens, le groupe VITALIA qui a racheté 46 cliniques en deux ans, appartient au fond d’investissement américain Blackstone, CAPSIO qui possède 26 établissements est détenu par des fonds américains et européens, MEDI PARTNAIR qui possède 22 cliniques est doté de capitaux britanniques.

Le danger est grand, nous prévient le FHF, pour le système de santé français : que se passera-t-il si ces investisseurs, en situation de monopole dans de plus en plus de régions, décident de revendre leurs établissements en même temps ? d’autant que ces fonds exigent des taux de rentabilité financière de 15 à 20% ? Comment peut-on accepter que des fonds étrangers réalisent de tels profits alors que l’assurance maladie accumule les déficits que nous connaissons ?

Au mois de juillet dernier, madame Roselyne BACHELOT, ministre de la santé, annonçait que l’assurance maladie devrait économiser 4 milliards d’euros par an dès l’année 2009. Un an auparavant, une étude publiée par la DREES (direction de la recherche, des études, et des statistiques) de son ministère, avait montré que les cliniques commerciales avaient eu un taux de rentabilité financière de 16% en 2005, il avait doublé en 3 ans. Le Groupe Générale de Santé a ainsi reversé 420 millions d’euros à ses actionnaires en 2006. Cela signifie qu’au moment où l’assurance maladie essaie de faire des économies, des actionnaires, réalisent des profits payés par l’argent public : la FHF pose la question qui convient : est-ce acceptable ?

Pour enfoncer le clou (si nécessaire ) sur ce point, relevons que la Cour des Comptes dans son rapport, en septembre 2007, a souligné à propos de l’ONDAM voté par notre parlement, que pour l’exercice 2006, l’objectif public (de l’ONDAM) a été amputé de 191 millions d’euros pour abonder notamment de 168 millions d’euros l’objectif privé pour le secteur des cliniques commerciales. Les mauvais gestionnaires ne sont peut-être pas ceux que l’on veut désigner ou que l’on tente de jeter à la vindicte populaire.

IV - Existe-t-il une réelle congruence entre l’objectif visé par ce projet de loi et les besoins en matière de santé exprimés par l’ensemble de nos concitoyens ou relevés par les observateurs et les experts en matières d’épidémiologie ?

A mon avis, non

En effet, la hausse inéluctable des dépenses de santé n’est pas qu’affaire de mauvaise gestion des hôpitaux publics notamment, comme on voudrait le faire croire à nos concitoyens. Elle est tout autant, et peut-être avant tout, liée à l’augmentation de la population et à son vieillissement (bientôt 25% de cette population aura plus de 60 ans et 5% plus de 80 ans). L’augmentation de l’espérance de vie et des comportements à risques (tabac, alimentation trop riche, exercices physiques réduits) vont entraîner une très forte hausse des maladies chroniques comme le diabète, les maladies cardiovasculaires, l’obésité. Les pathologies dégénératives cérébrales et musculo-squelettiques, comme l’arthrose ou l’ostéoporose, vont avoir un impact majeur sur l’autonomie et le  maintien à domicile d’une partie importante de nos concitoyens.

Il est donc faux de toujours considérer que les dépenses de santé « dérapent » : elles progressent partout dans le monde plus vite que la richesse nationale. Ne faut-il pas avant tout traiter le débat fondamental sur la politique publique de santé ?

Ce projet de loi amorce-t-il ce débat ? Pas assez et pas fondamentalement à mon sens.

De même, ce projet de loi ne met pas suffisamment l’accent sur la prévention, pour laquelle la France consacre une très faible part de ses moyens. Le projet met bien la gestion du risque en santé au nombre des missions de l’ARS, mais s’arrête là. Or le développement quasi exclusif de la stratégie curative au détriment d’une politique de promotion de la santé est un échec qui résulte, suivant les observateurs qualifiés, de la foi excessive dans la capacité du soin à instaurer l’état de santé antérieur.

L’effort pour agir en amont des soins afin d’éviter ou de retarder la maladie reste trop faible en France ; il n’existe que pour la prise en charge précoce de la maladie, plus en aval.

Les 300 000 nouveaux cas de cancers annuels, pathologie en augmentation constante, justifient tous les efforts de prévention et de dépistage, surtout lorsque l’on sait l’importance pour la survie, d’un diagnostic précoce. Face à l’épidémie d’obésité observée chez les jeunes et les personnes défavorisées, une politique urgente de prévention s’impose tout autant.

On peut enfin douter que cette réforme prépare réellement aux grands défis à venir. Outre l’évolution démographique et ses conséquences déjà évoquées, le système de santé français aura à gérer de nouveaux risques (pandémie grippale, agents émergents…), des inégalités sociales et territoriales ainsi que les conséquences sanitaires du réchauffement climatique et des migrations de population. Il faudra accompagner, et même imaginer, l’évolution de la santé en fonction des progrès scientifiques (génétiques, informatiques, imagerie…) en espérant beaucoup des bio et nano technologies. Le grand défi d’après demain est sans doute le développement d’une médecine adaptée à chaque individu, prédictive et préventive, basée sur une  participation  plus active de la personne et de son entourage, ce qui nécessitera de redonner toute sa place au médecin traitant et de créer de nouveaux métiers. Il est loin d’être certain, pensent les professionnels concernés par ces questions, que les ARS proposées dans ce projet de loi pourront être le chainon manquant entre la prévention et les soins curatifs. La recherche et la création d’un tel chainon représente pourtant un enjeu essentiel pour prévoir la maladie et à terme l’éviter. Il faudrait s’appuyer sur les progrès dans les domaines diagnostics, thérapeutiques et préventifs pour prendre et réussir ce virage essentiel  pour tous nos concitoyens.

V - L’organisation territorialisée du système de santé telle qu’elle nous est proposée est-elle la plus adaptée pour mettre fin au système actuel dont on dit qu’il segmente artificiellement la prise en charge de la santé des Français ?

La question appelle une réponse nuancée :

Que nous propose-t-on ?

La création d’Agences Régionales de Santé (ARS) multifonctions. De toutes les variantes possibles (et elles sont nombreuses) la version que le projet de loi retient est celle qui a la plus large amplitude contrairement du reste aux préconisations du rapporteur (Yves BUR) de la mission ayant trait au pilotage régional du système de santé par de telles agences, mais conformément pour l’un de ces volets, aux souhaits émis par la composante socialiste des députés constituant cette mission.

Les ARS n’ont plus rien à voir avec les ARH actuellement en place. La version retenue va en effet bien au-delà du simple rapprochement des soins de ville et des soins hospitaliers que tout le monde s’accorde à trouver indispensable, pour faire des ARS les acteurs centraux, si ce ne sont uniques, de l’administration de la santé publique. L’objectif est de permettre de structurer les parcours de soins des patients, dans toutes leurs étapes et de coordonner l’offre par territoire. Un autre objectif, pour l’ARS, est aussi de s’occuper de prévention, d’éducation à la santé ainsi que de veille et de sécurité sanitaire. Elle doit également décloisonner les secteurs sanitaires et médicosociaux. L’ARS va ainsi devoir réunir des compétences actuellement éclatées entre des structures agissant au nom de l’Etat (les ARH et les Groupements Régionaux de Santé Publique) des services déconcentrés de l’Etat relevant actuellement du Préfet (DDASS et DRASS), les collectivités territoriales (surtout les conseils généraux) et des établissements de l’assurance maladie (Unions Régionales des Caisses de Sécurité Sociale, une partie des caisses régionales d’assurance maladie) plus le contrôle médical (actuellement hiérarchisé dans un cadre national pyramidal).

L’organisation interne proposée pour l’agence, ainsi que sa relation avec l’Etat et l’assurance maladie, changent de nature par rapport à celles des ARH. Contrairement au système actuel, permettant, via la structure de groupement d’intérêt public (GIP), une forme a minima, de cogestion entre l’ Etat et l’assurance maladie, les ARS proposées seraient administrées par le seul directeur (nommé en conseil des ministres).  A côté de ce directeur se trouverait un conseil de surveillance ( là aussi) présidé par le Préfet de Région. Ce conseil n’est, pas plus que pour l’hôpital, un conseil d’administration, car il n’a aucun pouvoir. Sont également prévus des instances de concertation tripartites (Etat, assurance-maladie, collectivités territoriales), ainsi qu’au niveau national un comité de coordination des  ARS sous l’autorité du ministre.

Ce qui émerge de cet ensemble, c’est le pouvoir que s’arroge l’Etat pour gérer le système de santé au détriment de la sécurité sociale (avec son paritarisme  vraisemblablement jugé désuet et/ou trop démocratique). Les relations conventionnelles entre la sécurité sociale et les professionnels de santé vont-elles être menacées par ce type d’organisation ? On peut le craindre.

La conférence de santé qui se réunirait une fois tous les deux ans seulement perd de sa consistance et de son indépendance (elle devient un simple appendice de l’ARS) avec un statut d’organisme consultatif.

La personnalité morale de droit public, dotée d’une autonomie administrative et financière, de l’ARS est affirmée, mais avec une concentration impressionnante de pouvoirs dans les mains de son directeur général, lui-même en ligne directe avec le ministre de la santé. Nous sommes donc plus devant un cas de figure qui rappelle la déconcentration du pouvoir central que dans une situation de décentralisation que laisserait supposer son identité juridique.

Le financement reste assuré par la sécurité sociale. En fait il s’agit d’une régionalisation complète du système de santé sous un étroit contrôle financier de l’Etat.

Relevons aussi la proposition de ce projet de loi de faire établir par l’ARS et les organismes d’assurance maladie un programme pluriannuel régional de gestion du risque assurantiel en santé.

Nous sommes en fait devant un projet qui tente de mettre en place un redoutable mécanisme de contrôle et de réduction des dépenses de santé actuelles et à venir.

En somme, l’assurance maladie est mise sous la tutelle des ARS avec la disparition des URCAM et l’atrophie, voire la suppression, des caisses régionales d’assurance maladie (CRAM).

Une question à trancher au niveau des parlementaires socialistes demeure : Ne serait-il pas plus opportun de confier les fonctions de régulation des dépenses de santé à une direction régionale de l’assurance maladie qui serait érigée en partenaire de l’ARS et non vassalisée comme cela se dessine dans le projet qui nous est soumis ?

De même, au niveau national, ne vaudrait-il pas mieux et ne serait-il pas plus opportun de clarifier le partage des compétences entre l’Etat et l’assurance maladie, en recentrant les missions de celle-ci sur la gestion du risque  (métier qu’elle maîtrise très bien aujourd’hui) et non de la cantonner sur la seule liquidation des remboursements, ce qui arriverait si le projet de loi était adopté tel qu’il nous est présenté ?

Ces deux propositions étaient celles du rapporteur de la mission BUR sur les ARS, mais nos camarades siégeant dans cette commission les ont rejetées : pourquoi ? Il devient urgent de connaître les motivations de cette prise de position.

Quoi qu’il en soit, la partie du projet de loi ayant trait aux ARS (création pour laquelle, jusqu’à une date récente, notre parti était favorable) , mérite d’être à nouveau travaillée de concert avec nos camarades députés afin de clarifier les positions mais aussi pour chercher à réintroduire plus de démocratie sociale et de souffle pour le long terme concernant ce dossier.

VI - Avec ce projet de réforme, les risques pesant sur la viabilité financière de notre système solidaire de santé vont-ils régresser ?

Rien n’est moins sûr.

La récente communication au bureau national du parti socialiste sur cette question ouvre des pistes pour une autre réponse que celle qui nous est suggérée aujourd’hui. En effet, cette communication souligne que des moyens de financement existent pour la santé.

Les niches sociales en 2008 représentent 41 milliards d’euros, un réexamen de leur bienfondé s’impose. Par ailleurs, les niches fiscales représentent  75 milliards d’euros, soit au total près de 115 milliards d’euros.

La loi TEPA concernant les heures supplémentaires coûte aux finances publiques 5,5 milliards d’euros ; elle détruit en outre des emplois au moment où le chômage s’accroît et contribue ainsi à la décélération de la masse salariale globale. Ce faisant elle rétrécit du même coup l’assiette sur laquelle sont basées les recettes de la sécurité sociale.

La cour des comptes a souligné que la non-taxation des stocks options et des parachutes dorés des dirigeants d’entreprise du CAC 40 représente un manque à gagner de 3,5 milliards d’euros.

Le dossier de la progressivité des cotisations sociales au travers notamment de l’éventuelle fusion impôts sur les revenu/CSG doit être à nouveau ouvert.

Les restitutions d’impôts liées à l’application du bouclier fiscal, qui ne concernent que les plus fortunés des Français, représentent plus de 500 millions d’euros, de quoi, à eux seuls, permettre d’apurer annuellement plus de la moitié de la dette des hôpitaux publics (actuellement située à 800 millions d’euros).

Lutter avec conviction et célérité contre la fraude fiscale.

• Initier une véritable maîtrise médicalisée des budgets hospitaliers et rétablir l’équité dans le financement des cliniques commerciales et des hôpitaux publics (il n’est du reste plus tolérable de voir la sécurité sociale servir copieusement, avec des taux de rentabilité de 16 à 20%, les actionnaires des chaînes de cliniques commerciales).

PEUT-ON CONCLURE SUR CE PROJET DE LOI ?

Certainement pas aujourd’hui.

On peut toutefois dire, d’ores et déjà, que ce projet de loi traite dans l’urgence, et donc mal, les problèmes de santé et en particulier la question de l’hôpital public. La réflexion sur la question cruciale de la sauvegarde à long terme du système de santé à la française, basé sur la solidarité, l’accès aux soins pour tous et la couverture par l’assurance maladie, reste à conduire, et ce projet de loi ne nous y aide pas, bien au contraire en ce qui concerne certains de ses volets.