13 et 19 novembre 2008 - Interventions en séance publique

PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE POUR 2009.

DISCUSSIONS EN SEANCE PUBLIQUE

Le 13 novembre 2008, J. Le Menn s’est adressé en séance publique à Madame Bachelot, ministre de la santé lors des discussions sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. “Madame la présidente, je vous indique d’ores et déjà que je n’utiliserai pas la minute qui m’est impartie pour répondre à Mme la ministre.Madame la ministre, j’ai apprécié le volontarisme que vous avez exprimé ce matin. J’espère qu’il concernera aussi les unités de soins de longue durée, les USLD, dont je vais vous entretenir.

Jusqu’à présent, ces unités accueillaient principalement des personnes âgées ayant des pathologies lourdes plus ou moins stabilisées, susceptibles de décompensation. Ce sont d’ailleurs les médecins hospitaliers eux-mêmes qui orientent les patients concernés vers les USLD.

La réforme en cours, qui arrête le nouveau périmètre de prise en charge des pathologies organiques chroniques ou polypathologies dans les USLD dites « redéfinies », se traduit par la fermeture de près de 70 % des lits de long séjour hospitalier et par leur reconversion en lits dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes, les EHPAD. Dans mon département, par exemple, plus de 1 000 lits d’USLD sur 1 515 vont être reconvertis.

Loin d’être une simple formalité administrative, cette réforme modifie radicalement, et sans avoir été accompagnée d’aucun débat national, les conditions de l’accès aux soins pour de nombreuses personnes âgées dépendantes.

Aujourd’hui, les EHPAD ne disposent pas d’un encadrement médical et paramédical suffisant, vous le savez. Le Gouvernement ne peut ignorer que le personnel soignant est en moyenne moitié moins nombreux dans les EHPAD que dans les actuelles USLD, l’écart par rapport aux USLD redéfinies étant encore bien supérieur.

Dans ces conditions, la qualité des soins ne pourra pas être maintenue pour les personnes âgées qui bénéficiaient d’un hébergement en USLD avant la réforme, alors même qu’elles ne bougeront vraisemblablement pas du service qui les accueille actuellement, celui-ci disparaissant simplement d’un point de vue administratif s’il ne se trouve pas trente patients dans l’établissement concerné, seuil réglementaire pour constituer une USLD redéfinie ! Ubu est devenu roi !

Que va-t-on faire, par ailleurs, des personnes âgées qui, déjà hébergées en EHPAD, auraient pu relever d’une USLD redéfinie, mais qui n’ont pas été recensées dans le cadre de l’outil Pathos utilisé à cette fin ?

En outre, si les grandes structures hospitalières pourront « s’auto-alimenter », en quelque sorte, en interne, où iront les personnes âgées des EHPAD périphériques de ces hôpitaux s’il n’y a plus de place, comme ce sera le cas dans les grands établissements ?

Les personnes âgées dépendantes – et je sais que vous en êtes consciente, madame la ministre – ont droit, comme toute la population, à des soins adaptés, à une bonne qualité de vie et au respect de leur dignité. La fermeture massive d’unités de soins de longue durée ne garantit en rien ce droit.

L’objectif ne peut être uniquement de transférer des enveloppes budgétaires entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social. Il convient de mieux adapter le type de prise en charge aux besoins réels des personnes âgées. Avec la réforme en cours des USLD, ce ne sera pas le cas.

Madame la ministre, ne serait-il pas plus opportun que vous suspendiez cette réforme, afin d’entreprendre une étude portant sur l’ensemble des structures accueillant des personnes âgées, en concertation étroite avec les départements, qui sont chefs de file en matière de politiques à destination des personnes âgées ? Une telle étude permettrait d’avoir la visibilité nécessaire avant de prendre des décisions aux conséquences humaines et financières importantes pour nos aînés et leurs familles.

Je pense que c’est là un des points importants à prendre en considération dans l’optique de la réforme à venir et de l’examen du projet de loi que vous nous présenterez prochainement, madame la ministre.”

Le 19 novembre, Jacky Le Menn  est intervenu dans les discussions sur l’article 39 du même projet de loi “Je souhaite évoquer le « traitement » que l’on fait subir à l’hôpital public au travers de la fixation de l’ONDAM. Si l’on n’y prend garde, nos structures hospitalières publiques risquent de se trouver asphyxiées à très court terme. Je doute toutefois que cette situation soit le fruit du hasard…

Mon propos portera donc sur l’insuffisance du taux d’évolution de l’ONDAM pour nos hôpitaux publics. En effet, le PLFSS prévoit une progression des dépenses hospitalières d’un peu plus de 3 %, alors que l’augmentation des charges, à moyens constants, devrait s’élever mécaniquement à 4,15 %. Cet écart conduira un nombre croissant d’établissements publics à un nouveau déficit particulièrement lourd, qui, par la suite, leur sera bien évidemment reproché, avec toutes les conséquences que cela impliquera, notamment pour les gestionnaires des établissements.

Sans méconnaître les efforts d’efficience que doit poursuivre l’hôpital public, force est de constater que sa part dans les dépenses de santé n’a cessé de baisser depuis de nombreuses années.

Outre les conséquences budgétaires dangereuses, déjà connues, de ces sous-financements répétés – recours accru à l’emprunt, projets d’investissement gelés ou remis en cause, reprises sur provisions –, les plans d’économie aujourd’hui mis en œuvre comprennent de fortes mesures de réduction de la masse salariale et de l’emploi, sur lesquelles je reviendrai lorsque nous examinerons l’article 42 bis.

Vous le savez, madame la ministre, l’hôpital public assure des missions d’intérêt général aujourd’hui insuffisamment reconnues, même si les crédits qui leur sont affectés tendent à augmenter dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 et dans le PLFSS pour 2009.

Ainsi, l’enseignement, la recherche et l’innovation –missions dont l’exercice est fondamental pour doter notre pays des compétences médicales et paramédicales qu’il est en droit d’attendre –, relèvent principalement des centres hospitaliers universitaires, les CHU. Le sous-financement de ces activités explique en grande partie les déficits que connaissent la quasi-totalité des CHU.

De même, la permanence des soins est principalement assurée par les services des urgences et d’accueil, qui sont du ressort presque exclusif de l’hôpital public.L’hôpital public assume également, au-delà de ces services, les conséquences de l’importance de son activité non programmée et accueille les personnes en situation précaire, dont le cas présente un caractère de lourdeur spécifique.Ce constat est important, mais trop souvent occulté – on sait pourquoi – lorsque les activités de l’hôpital public sont comparées à celles des cliniques privées à but lucratif. Contrairement au secteur public, le secteur privé repose essentiellement sur une activité programmée et n’est pas soumis à de nombreuses dépenses médico-techniques en aval ou en amont. Le surcoût d’une activité non programmée est, je le rappelle, de l’ordre de 60 % par rapport à une activité programmée.En outre, le périmètre d’activité des établissements publics est très différent de celui des établissements privés à but lucratif. Ainsi, en 2008, sur 799 groupes homogènes de malades, ou GHM, le panel des pathologies traitées en clinique en comporte, en moyenne, moins de 80, contre quelque 140 pour les hôpitaux publics, ainsi que je le soulignais récemment devant la commission des affaires sociales.Non seulement ce panel est plus étendu dans le secteur hospitalier public, mais les pathologies traitées y sont également plus lourdes. Elles nécessitent donc des soins, notamment paramédicaux, plus importants, ce qui explique que les hôpitaux aient besoin d’un effectif de soignants plus fourni que les cliniques. Madame la ministre, mes chers collègues, je ne vous apprendrai rien en vous disant que, dans les comptes d’exploitation d’un hôpital, les dépenses de personnel représentent 70 % des crédits de fonctionnement, voire 80 % dans les hôpitaux psychiatriques.De plus, les qualifications exigées du personnel, par exemple dans les blocs opératoires, sont plus strictes dans le secteur public, ce qui n’est pas sans incidence sur les budgets des hôpitaux.C’est aussi pour toutes ces raisons qu’il convient de revoir l’ensemble des financements des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les MIGAC, et de dissocier de l’activité courante le financement des urgences et de la permanence des soins.J’observe au passage qu’aucun des pays recourant à la tarification à l’activité n’a envisagé qu’elle puisse représenter plus de 50 % du financement, tandis que nous prévoyons de la porter à 100 %…” (…)

“J’aurai l’occasion, madame la ministre, de revenir ultérieurement sur la T2A, qui, pour mon groupe, ne saurait être la panacée des maux de l’hôpital, tant s’en faut.”

Puis dans les discussions sur l’article 40 du même projet de loi

“Madame la ministre, l’article 40 du projet de loi suscite des interrogations de ma part s’agissant du sort qui sera réservé aux gestionnaires des hôpitaux lorsqu’ils ne pourront atteindre les objectifs budgétaires fixés à leur établissement.

En effet, alors même que la réforme de l’hôpital annoncée n’est pas encore en œuvre et ne met pas à la disposition des conseils d’administration et des décideurs les moyens de mener, par exemple, une politique territoriale, l’article 40 du PLFSS prévoit des dispositions surprenantes.

Premièrement, il instaure le placement sous administration provisoire automatique de l’établissement à partir d’un certain seuil de déficit budgétaire, conseillers généraux ou IGAS mettant en œuvre un plan de redressement sans qu’aucune procédure contradictoire ne soit prévue.

Deuxièmement, il prévoit le placement, également automatique, en position de recherche d’affectation, sans examen de la commission administrative paritaire compétente, du directeur et des membres de l’équipe de direction, ce qui, à défaut d’être inquiétant, est pour le moins surprenant. Cette disposition étonne d’ailleurs l’ensemble des représentants des corps de direction.

Ces mesures apparaissent d’autant plus inacceptables que les responsabilités dans la survenue de difficultés budgétaires n’ont pas fait l’objet d’une identification préalable réaliste aux différents échelons de la chaîne de décision.

De plus, elles ne prennent pas en compte les particularismes locaux liés à la situation géographique, aux problématiques particulières des établissements en termes de missions, d’histoire ou d’architecture.

Ne sommes-nous pas, madame la ministre, devant une tentative de « caporalisation » – le mot n’est pas trop fort – des directeurs d’hôpital et des directeurs des soins infirmiers qui ne déféreraient pas avec assez de zèle à la volonté du Gouvernement de voir muter, à marche forcée, l’hôpital public en hôpital-entreprise, vieux rêve, je le concède, de quelques cadres hospitaliers ?

Je vois poindre, concernant l’hôpital, une philosophie sociale qui ne laisse pas de m’inquiéter.

Si l’on n’y prend garde, l’hôpital, demain, deviendra une entreprise de production obéissant à la seule logique mercantile de la rentabilité à court terme, bien éloignée de l’idéal humaniste qui, depuis des décennies, fonde son identité et tourne, au-delà des qualifications professionnelles de chacun, tous les acteurs de la communauté hospitalière publique vers la recherche d’un seul profit : la préservation du « capital santé » du malade.

Je terminerai en disant que la politique du Gouvernement en matière de gouvernance et de gestion des hôpitaux publics m’inquiète également. Malheureusement, je ne suis pas seul à éprouver cette inquiétude.

J’en veux pour preuve le malaise qui gagne de nombreux hôpitaux, à commencer, tout près de nous, par ceux de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, l’AP-HP. Pour la première fois, l’ensemble des présidents des comités consultatifs médicaux des quarante hôpitaux de l’AP-HP ont fait part de leur fort mécontentement devant la situation de leurs établissements.

Dans une lettre ouverte qui vous a été adressée, madame la ministre, ces représentants des 15 000 médecins de l’AP-HP dénoncent l’ « étranglement financier » délibéré de leurs hôpitaux. Ils soulignent que les « restrictions budgétaires sans objectifs médicaux ni de santé publique clairement identifiés font courir des risques graves au système de santé » qu’ils s’honorent de servir. Ils affirment qu’« il y a danger » et soulignent, notamment, la « paupérisation » de leurs établissements et le « découragement de l’ensemble des personnels qui y travaillent ». Tout est dit, hélas !Voilà pourquoi nous nous opposerons avec détermination à votre politique de financement de l’hôpital public. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)”

Ainsi que dans les discussions concernant l’article 41. “Je vais encore vous irriter, madame la ministre ! Je vous prie par avance de m’en excuser, mais mon rôle est aussi de dire ce que je pense.

Or j’estime qu’il n’est pas raisonnable de poursuivre la convergence tarifaire entre les secteurs public et privé, a fortiori au rythme actuel, contrairement à ce que pense également M. Vasselle.

En effet, l’hétérogénéité des éléments constitutifs de l’activité de ces deux secteurs pose un véritable problème, à la fois technique et politique. L’hôpital public accueille des pathologies plus lourdes, plus variées et plus coûteuses que celles qui sont traitées par la très grande majorité des cliniques privées à but lucratif. La durée moyenne de séjour y est en outre de près de 20% plus longue.

Par ailleurs, comment prendre en compte les prestations non médicales dans la prise en charge des malades à l’hôpital, par exemple pour le sida, mais aussi pour d’autres pathologies dont le suivi comporte également une dimension sociale, difficilement mesurable ? Comment évaluer avec pertinence le poids des missions d’information, de formation, de prévention, de soutien psychologique, d’éducation thérapeutique, de soins de suite ?

Une même pluridisciplinarité, mêlant le médical et le non-médical, est indispensable dans la lutte contre l’hépatite C, la tuberculose, le paludisme, le diabète, le cancer et bien d’autres pathologies encore.

En outre, les tarifs des établissements à but lucratif n’intègrent ni les honoraires médicaux ni certaines prestations de soins telles que l’utilisation des appareils d’imagerie médicale, les analyses de laboratoire, la pratique d’explorations fonctionnelles, qui sont imputées sur l’enveloppe allouée aux soins de ville.

Dans ces conditions, comment réaliser des comparaisons objectives ? J’ajoute que les listes relatives aux médicaments onéreux et aux dispositifs médicaux implantables, faisant l’objet d’un financement hors tarifs, ne sont pas strictement superposables. Cela a d’ailleurs été relevé, madame la ministre, dans le rapport sur la convergence tarifaire.

Enfin, il convient d’être extrêmement prudent quant à la validité même de l’échelle nationale des coûts, dont le rôle devient déterminant dans le financement des structures de soins. En effet, sa valeur heuristique est fragile, pour deux raisons.

En premier lieu, le niveau de la comptabilité analytique mise en place dans les établissements est insatisfaisant, y compris pour l’échantillon test retenu en vue d’établir l’échelle nationale des coûts. C’est pourtant cette comptabilité analytique qui sert à déterminer non seulement le coût d’un service, mais aussi celui de chaque type de séjour.

En second lieu, il est difficile de déterminer le coût d’un séjour, étant donné la très grande variabilité des éléments à prendre en compte, qui tiennent non seulement aux patients eux-mêmes, qu’il s’agisse de leur âge, de leur sexe ou de leur état de santé, mais aussi aux conditions de réalisation des actes requis et aux éventuelles complications.

Je le rappelle, ce dispositif repose sur une répartition empirique de 20 000 codes diagnostiques et de 4 000 codes thérapeutiques entre 142 GHS – groupes homogènes de séjours – de moins de vingt-quatre heures et 662 GHS de plus de vingt-quatre heures, dans la version de 2008. Ces groupes comportent jusqu’à plusieurs centaines d’expressions médicales. Si l’on considère les niveaux de sévérité des pathologies en s’appuyant sur les codes diagnostiques associés, le nombre de groupes homogènes de malades passe de 799 à 2 306.

On peut en juger, ce dispositif est simple ! Et ne parlons pas des classifications à venir pour les pathologies psychiatriques ! Présidant un grand centre hospitalier spécialisé en psychiatrie, je m’attends au pire. Il s’agit non plus d’une structure médico-administrative, mais d’une construction médico-technocratique, où l’on cherche vainement le malade !

Autant dire qu’il n’existe pas de séjour standard à proprement parler, et que faire reposer tout l’édifice du financement des établissements de santé sur de telles incertitudes paraît particulièrement critiquable à la majorité des personnels hospitaliers, médecins et non-médecins confondus.

Les thuriféraires de la tarification à l’activité avancent que des équilibres s’établiront entre les cas gagnants et les cas perdants. Il s’agit là d’une vision macroéconomique inadaptée à la situation microéconomique de chaque établissement et pôle d’activité. C’est un piège technique, aggravé par le refus constant des autorités de prendre en compte, dans le programme de médicalisation des systèmes d’information, les différents stades des cancers, l’admission à la suite d’un transfert d’une autre structure ou les cas où l’état du patient a nécessité l’intervention de plusieurs services et équipes lors d’un même séjour. En clair, on ne reconnaît pas l’incidence de ces situations sur la charge de travail des équipes soignantes et sur les coûts.Vouloir faire entrer les réalités cliniques dans un modèle fondé sur le principe de l’homogénéité médicale et économique conduit à une impasse.Madame la ministre, ne nous laissons pas subvertir par le dogme de la rationalité économique en matière de gestion hospitalière. Paré de toutes les apparences de la neutralité technique, il n’en est pas moins une arme de combat contre l’hôpital public, combat dont, en définitive, les victimes seront toujours les malades les plus fragiles.”

Et dans les discussions sur l’article 42 bis. “Madame la ministre, si j’ai tenu à m’exprimer sur cet article, c’est-à-dire sur la masse salariale et les effectifs des établissements de santé, c’est pour dire avec force mon opposition à la remise en cause directe et massive de l’emploi hospitalier.

Face aux situations budgétaires tendues, il paraît certes légitime que les hôpitaux cherchent de nouvelles formes d’organisation, notamment par le développement de solutions autres que l’hospitalisation et par le décloisonnement de certaines de leurs activités.

En revanche, la mise en œuvre des plans de redressement et des contrats de retour à l’équilibre dans de nombreux établissements conduit systématiquement à considérer l’emploi et la masse salariale comme la principale, voire l’unique variable d’ajustement budgétaire, avec des réductions d’emplois sans précédent.

On se croirait revenu au temps des licenciements dans la sidérurgie ou l’industrie automobile : la presse se fait régulièrement l’écho de plans prévoyant 250, 300, 500, voire 2 000 suppressions d’emplois ! Des agents hospitaliers en CHU ont été invités à faire connaître leur intérêt pour la prime au départ prévue par les dispositions concernant la fonction publique.

Au total, un retour brutal et forcé à l’équilibre de tous les établissements, avec un maintien tant de l’ONDAM en médecine, chirurgie, obstétrique que des MIGAC – les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation –, risque de remettre en cause près de 20 000 emplois, selon la Fédération hospitalière de France.

Ce n’est pas acceptable !

Pour la première fois, la circulaire budgétaire adressée à l’ensemble des décideurs et à tous les établissements au mois de juillet dernier demande clairement, quelles que soient les prévisions d’activités envisagées, de baisser la masse salariale, l’emploi, et de renégocier les avantages sociaux dans les hôpitaux.

Ce n’est pas admissible !

Les développements prévus dans le secteur médicosocial ne compensent en rien ces diminutions massives d’effectifs.

À ce rythme, avec la pénibilité du travail qui s’accroît, si l’on diminue encore le personnel hospitalier, essentiellement féminin, on peut se demander dans quel état de santé seront dans quelques mois ou dans quelques années les infirmières, les aides-soignantes, les agents des services hospitaliers, qui assument bien souvent une charge de travail supplémentaire dans leur foyer.

Dans l’environnement économique actuel, ne serait-il pas plus opportun d’envisager un plan de relance du service public hospitalier par un meilleur financement des MIGAC, et d’arrêter d’inquiéter, voire d’effrayer la communauté hospitalière publique, les malades et leurs familles par des menaces répétées sur l’emploi hospitalier ?”